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看護記録監査の問題点と対策

Posted by: はる
2008年10月 8日 08:18
看護記録
看護記録, 自己監査

昨日，看護記録システム検討会の会議に出席しました。前回・前々回の会議は勤務シフトやフロア状況の関係で出席できなかったので久しぶりの参加

今回の会議では「看護記録監査」「略語集の改訂」が議題でした。このエントリーでは，当院の看護記録監査における現在の問題点とその対策について考えるところを書いてみようと思います。ブログでは久々な話題ですね。

まず，当院の看護記録監査について私が問題だなと思っていることと，それに対する対策案は右のスライド(画像)の通り。これは以前，会議の時に提出した意見書の一部です。

画像をClickすると大きな画像が表示

監査者によって確認内容が異なるとか，評価の差が大きいという問題を生じています。監査者を拡大している方向にあるので，なおさらですね。これに対しては監査基準・手順書が必要ですし，さらにデモンストレーションを含めた学習会が必要かもしれません。

監査基準に関しては現在，たたき台を作成中です。2ヶ月前位から作成していましたが，実はすっかり忘れていました。

同時にやらなければならないことが自分の許容範囲を超えているようで，別のことをやっている間に何に手を付けていたのか忘れてしまうことが多々あります。ToDo(やらなければならないリスト)を電子手帳につけていますが，見ると精神衛生上よろしくないので見ない→意味ない

看護記録システム検討会，私の参加は今年度が最後だと(自分で勝手に)決めているので，残りの半期，頑張ろうと思います。自分のためにも他のスタッフにとっても良いかなと思うので，来年度は別のスタッフにバトンタッチしようと思っています

各項目の評価は「出来ている：3点」「まぁまぁ出来ている：2点」「出来ていない：1点」の3段階でつけます(ホントは「まぁまぁ」とかじゃなくて，もう少し規定があります笑)。ただ，評価項目の中には当院の現状と解離しているもの(そのようなシステムを扱っていない)があり，3(出来ている)をつけられないという項目もあります。このような項目に関しては検討しなおさなければなりません。

例えば，患者参画型看護計画。これは「看護計画を立案した際に患者さんや家族に説明し同意を求め，患者さんや家族の意見・要望を計画に取り入れる」というもので，つまり，看護のインフォームドコンセントですね。

当院ではまだそこまで出来ていません。他施設でも出来ているところはまだ少ないのではないでしょうか。ただし，今後行っていかなければならないことです。病院機能評価Version5の監査項目にもあるように，看護にもインフォームドコンセントが必要な時代になってきているのです。

個人的には，ここまで求めるなら看護師の人員不足を何とかしろと(特に民間病院では病院単位の努力だけでは限界があるような気がするので厚生労働省あたりに)言いたいですが。確かに，患者参画型看護計画は良いことだと思うし必要だとも思います。しかし，現状，無理にこれを行うとすればケアの時間が大幅に減ってしまうのではないかと懸念しています。

看護計画をプリントアウトしたものを渡すだけなら直ぐに出来ると思いますが，看護師自身が「難解」とするNANDA看護診断名を患者・家族にわかりやすく伝えるにはどうするのか？など，行うに当たっては工夫と念入りな下準備，教育が今まで以上に必要だと思います。

同じ項目の評価がいつまでも上がらないのはフィードバックが有効に出来ていないから。1回の監査で行う監査対象者は複数の記録者に対して行われていますが，それだと誰が何を出来ていないのかが，ぼやけてしまいます。対象を1人に絞って監査を行い「あなたはこれに対して改善が必要です」という結果を個人単位でフィードバックすれば，監査される側にとっても自分が何に気をつけなければならないのか認識しやすくなりますよね

今回の会議では1回の監査につき，監査対象を1人に絞るということになりました。監査対象者は監査項目を考慮して「入院を受け持った人」。そうじゃないと入院時の記録が監査できないので。

しかし，プライマリー制を導入していなければ入院を受け持った人が必ずしも看護サマリーを書くとは限らないので「該当なし(評価できない)」の項目が多くなるといった別の問題が出てくると思います。このあたり，プライマリー制を導入しているかしていないかは現状，病棟によって異なるのでバラツキが出てくるでしょう。その場合はセクションごとにわけて監査を実施するなど，運用方法の修正が必要になると思います。

記録や看護診断の教育・指導もまだ不十分。いくら監査しても教育・指導が不足していれば評価で結果がでないのは当然ですよね。システム的な教育を行うには指導者になるスタッフを増やさなければならないと思います。