アナムネ用紙の改善
- 2008年1月12日 14:11
- 看護記録
入院の際に聴取するアナムネーゼ。当院では看護師が聴取する際は「お伺い用紙」を使ってアナムネーゼを聴取します。その「お伺い用紙」について，ある医師から「医師は見ていない(有効に使われていない)。改善が必要だ」ということを聞きました。
アナムネとは初診患者に対して実際の診察前にとる問診のこと。語源はドイツ語のAnamnese(既往歴)の略語。
実際は既往歴のみならず主訴・経過に始まり既往歴・家族歴・嗜好(飲酒・喫煙など)、小児科では予防接種歴、女性に対しては妊娠分娩歴など、質問内容は多岐に渡る。全ての診察はアナムネから始まるといっても過言ではない。大学病院によってはポリクリの学生にアナムネを取らせる所もある。
出典：はてなダイアリー
看護記録システム検討会でもアナムネ用紙について改善が必要ではないかと話題になったことがあります(具体的にはまだ話し合えていません)。ただし，私個人としてはアナムネーゼをスリム化する？それとも看護問題を抽出できるようなデータベースとして活用できるようにするか？の意味での改善のつもりでしたが。
その医師曰く，医師が診察時に聴取したり，看護師がお伺い用紙で聴取したり，別々にやっているけど，それを共有できるようにすればお互いの無駄を省けて活用できるのではないか－ということです。
確かにその通りですね。
現状では，看護師が聴取するアナムネーゼ(お伺い用紙)は十分に活用されていないでしょう。医師だけでなく，私たち看護師も十分活用できていないのではないでしょうか
。また，お伺い用紙にある項目の全てが入院時に必要であるとは思いません。
看護師が聴取するアナムネは療養を含む看護に関わる事項も含むため，その全てが医師や他のコメディカルに必要な情報とは限りません。しかし，必要な情報が被っている部分はありますよね。その部分を各職種のスタッフが別々に聴取しなくても，誰か(医師でも看護師でも他のコメディカルでも)が初めに聴取したことをシステム的に共有できれば無駄を省けます
。
例えば，外来で医師が診察したときの記録。それには主訴，現病歴，既往歴，喫煙や飲酒などの嗜好など，看護師がアナムネ聴取する内容が含まれています。にも関わらず，看護師はアナムネ用紙で再度患者さんや家族の方に聴取します。そうではなく，医師が得た情報の中でのアナムネ情報は記録と同時にアナムネ画面に反映できるようにすれば多種職で一本化して活用できます。
しかし，具体的にはどのようにすればいいでしょうか。システム的に改善する必要もあり，難しいかもしれません。まずはどのような事柄をアナムネに入れるのか考え直すところから始めなおすことにしましょう。看護記録システム検討会に議題を出すとするか。
あと，電子カルテ上でアナムネ画面を見ようとする時，このボタンをクリックして次にこのボタンをクリック...というように，とても面倒だということも言っていました。その通り！これは誰もが思っていることでしょう。
これに関しては，電子カルテが導入された当時に要望してもダメでした
。「アナムネ」ボタンを作ってワンクリックで入力・閲覧できるようにすることは比較的簡単に出来るような気がしますがホントに出来ないのかなぁ...？
(；￢_￢) ぁ ゃι ぃ
。謙りすぎて変。
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現状の方法では、医師と看護師が二重にアナムネを聴いていることになるので医療者にとっても無駄な仕事をしているような感じだし、家族や患者にとっても「なんで同じ話を２回もしなあかんねん！！」ってな感じになっちゃいますよね；何とか１回で終わらせれるようなシステムに変えてもらいたいです。。。あと今のアナムネ用紙って入院時のADL状態を入力できるようになってるけど、入院前のADLを入力できるような欄がないので困りますよね・・・。「入院前ってどこまで（ADLが）できててたの？？」ってな感じに困ったことが多々あります。
ですね。何とかシステムを含め改善できるように働きかけを行いたいと思います。しかし，もう少しシステムが柔軟だったらなぁ。