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急変時および事故発生時の記録

Posted by: はる
2007年12月31日 14:44
看護記録
SOAP, 急変, 看護記録

ここまで，SOAPの基本的なところを少し復習しました(まだ途中デス)。そして，SOAPで書くことの必要性を繰り返し説明してきました。しかし，急変時および事故発生時の記録は，例外的にSOAPを中止しなければなりません。

このあたり，勉強会では詳しくお話する時間がなかったので，今回改めて説明することにします。

急変時および事故発生時は，経時的に事実のみを記載する叙述的経時記録とします(SOAPは中止)。

SOAPで書かない理由，それは混乱状況の中でアセスメントした内容が真実(証明できる内容)であるかどうか不明なこともあり，推測を記載することで誤解を招いたり，事実なのか推測なのか，わかりづらくなるからです。

状況の特徴から患者の状態(客観的事実)行った医療・ケア行為の事実，時間，その結果を刻々と変化する時間系列毎に記載する必要があります。このような理由から急変時および事故発生時は，事実をもれなく，1H5W(いつ・どこで・誰が・なぜ・何を・どのように)で正確に記載しなければなりません。

また，これは講義でもお話しましたが，観察については，書いていないことは観察していない，または軽視していたととられてしまいます。観察しているのに記録がないために認められなかった場合でも，観察していない＝注意義務違反，監視義務違反に問われるかもしれません

SOAP中止ということは「O)」の記載は不要です。客観的情報が不要という意味ではなく，『O)』の文字列記載が不要ということです。『O)』はSOAPの『O』ですから中止するなら不要ですよね。

『リスクマネジメントマニュアル作成指針(2000年)』から引用

事実経過の記録

(1)医師、看護婦等は、患者の状況、処置の方法、患者および家族への説明内容等を診療録、看護記録等に詳細に記載する。
(2)記録に当たっては、具体的に以下の事項に留意する。

ア．初期対応が終了次第、速やかに記載すること。
イ．事故の種類、患者の状況に応じ、できる限り経時的に記載を行うこと。
ウ．事実を客観的かつ正確に記載すること(想像や憶測に基づく記載を行わない)

急変時および事故発生時の記録について「これからの看護記録・新しく変転するＰＯＳ－診療情報開示とリスクマネージメントを視野にいれて－」の『III.リスクマネジメントと法律:医師法および保助看法と看護記録』で岩井郁子先生が書かれています。特に後半部分は記載例を使った詳細な説明がありますので，そちらを確認して下さい。