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アセスメントが書けない理由＃1

Posted by: はる
2007年12月27日 01:20
看護記録
SOAP, アセスメント, 看護記録

どうして，病棟の多くの記録にSOAPのA(アセスメント)がないのか？どうして書かないのか？または，どうして書けないのか？これは，看護記録の改善に取り組む中での，私の大きな疑問。

まず，何人かの人に聞いてみました。回答には「○○だからではないだろうか？」という仮説も含みます。

「なぜ，A(アセスメント)がないのか？」－回答

記録に時間をかけられない
SOAP記録の指導がなかった
アセスメントに自信がない
アセスメントがわからない
皆が書いていない⇒書かなくていいのだろう。書くのは変？
書いていることを先輩から突っ込まれると嫌だ

気になったのは「書いていることを突っ込まれると嫌だ」というもの。突っ込まれるというのはどういうことなのだろう？「それ違うじゃない」と指摘されること？カンファレンス的な検討という意味ではなくて否定されるという意味なのだろうか？

私はこの回答も含め，これらの原因はアセスメントについて大きな誤解があるからだと思っています。アセスメントが難しいと思っている人の多くは，アセスメントを患者さんの疾患のアセスメントとか身体状況のメカニズムを記載するところだと捉えられていることが多いのではないでしょうか？

状況の原因となりうることを記載することで原因に対するアプローチを導き出す，それに対して実践するという意味で記載することもあります。しかし，誤解しちゃいけないのは，私たち看護師は医師ではないということ。

医師は患者の疾患に対する患者の身体状況を中心にアセスメントしますが，それは治療を行う立場の医師だから。私たち看護師の役目は治療(Cure)ではなく，治療を受ける患者さんへのケア(Care)。医師のように治療面から見たアセスメントを記載しようと思ったら難しいのは当たり前，そりゃ書けません。看護師は看護の視点でアセスメントすればいいのです。

看護記録のアセスメントの基本は看護問題・看護目標に対する患者さんの(状態の)評価です。そして，アセスメントに記載することは，目標に対する経過はどうであるか？問題に対する状況はどうであるか？ということです。これは「SOAPのルール (SOAP#2)」でも書いたことなので繰り返しになりますが(しつこい)，しっかり押さえておいて下さいね。

記録例)

＃2　急性疼痛
目標：ペインスケールが2以下で経過し休養がとれる。
S) お腹の傷が痛くて全然眠れなかったよ。
O) ペインスケール4，手で腹部を押さえている。
A) 創部痛増強し休養がとれず。目標状況悪い。
P) ボルタレン座薬挿入し効果を評価する。

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