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SOAPのルール (SOAP#2)

Posted by: はる
2007年12月26日 11:25
看護記録
SOAP, 看護記録

SOAPの構成(記載のルール)について説明します。

S (Subjective) ： 主観的情報: 患者や家族などから発せられた情報。患者が訴えていること。
O (Objective) ： 客観的情報: 観察によって得られた事実や検査データ
A (Assessment) ： アセスメント(評価): どう考えたのか－問題・目標に対しての評価
P (Plan) ： 計画，実施: どうするのか，どうしたのか

これを実際の記録に置き換えると次のようになります。

記録例1)

S) お腹の傷が痛くて全然眠れなかったよ。
O) ペインスケール4。手で腹部を押さえている。創部出血なく，ドレーン淡々血性少量ずつ，腹部緊満認めず，腸蠕動音良好。
A) 創部痛増強により休養がとれていない。
P) ボルタレン座薬挿入し効果を評価する。

SOAPは問題解決を目指すための過程や結果を記録に残すために開発された記録方式です。そして，SOAPでの記録は看護問題ごとにSOAPを記載し，どの看護問題について記載しているのか明示しなければなりません。また，A(アセスメント)は看護問題・看護目標に対する患者さんの(状態の)評価を記載します。それを記載すると次のようになります。

記録例2)看護問題と評価の記載

＃2　急性疼痛
目標：ペインスケールが2以下で経過し休養がとれる。
S) お腹の傷が痛くて全然眠れなかったよ。
O) ペインスケール4。手で腹部を押さえている。創部出血なく，ドレーン淡々血性少量ずつ，腹部緊満認めず，腸蠕動音良好。
A) 創部痛増強し休養がとれず，目標状況悪い。
P) ボルタレン座薬挿入し効果を評価する。

この例では看護目標についても記載しています。目標の記載があるとA(アセスメント)の記載がわかりやすいからなのですが，電子カルテのシステム的な改善(自動的に挿入することが出来れば記録時の負担にならない)を含めて検討が必要だと思われるところです。

病棟で使用しているフローシートには観察したことを記載するところがあるので，それに重複する記載は不要です。上記からフローシートで観察した事項があると想定して重複部分を削った例が次になります。

記録例3)フローシートと重複しないSOAP記録

＃2　急性疼痛
目標：ペインスケールが2以下で経過し休養がとれる。
S) お腹の傷が痛くて全然眠れなかったよ。
O) ペインスケール4，手で腹部を押さえている。
A) 創部痛増強し休養がとれず。目標状況悪い。
P) ボルタレン座薬挿入し効果を評価する。

これが私たちが書かなければならないSOAP記録です。SとOしかない記録の場合，この例だと患者さんは，眠れないほど痛いと言って実際にペインスケールも高いのに，看護師は放置したということになってしまいます。実際は対策をして患者さんの苦痛が軽減していたとしても記録がなければ証明できないのですから。

SOAPでの記録は看護問題ごとにSOAPを記載すると前述しましたが，それだと記録に時間かかってしまい，現実的ではありません。

別の問題でもS・Oが重複することはあります。「＃2 急性疼痛，＃3 移乗能力障害」などと，まとめて記載しても構いません。

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