Home> 看護記録 > 看護実践の証明

看護実践の証明

Posted by: はる
2007年12月23日 00:30
看護記録
SOAP, 看護記録

看護記録は，患者さんの医療経過を証明すると同時に，私たちの正当性を証明するものです。すなわち，看護実践の証明となるもの。

看護展開を行っていても，それが証明できなければ評価もされません。やっていてもそれが評価されないのって空しいですよね。

どれだけやっていても記録がなければ第三者に「やってない」と言われても仕方がない。病棟での看護記録にはSOAPで書いているものもあるけど，とても少ないです。医師も理学療法士も言語療法士も薬剤師も...etc，皆さんSOAPで書かれていますよね。

AとPが書かれていない看護記録に関して，予測はしていましたが病院機能評価のサーベイヤーからも指摘があったそうです。

忙しさは理由にできません。また，記録に時間をかけろと言っているのではありません。何が記録として必要なのか，そして，どうすれば記録に時間をかけないで済むのか，そこが重要なポイント。

中には，せっかくアセスメントや実施を書いていても，全てOとして書かれているものもあります。それ，Aとして書けばアセスメントなのに，Pで書けば計画または実施なのにというものもあります。

まずは今，書いている内容をS・O・A・Pにわけることから始めてみましょう。そして，一言だけでもいい，足りないところを補ってみて下さい。初めから全患者さんの記録をSOAPで書くのが難しいなら受持患者さんの1人から始めて1人ずつ増やしていきましょう。

例1：SとOしかない記録

S)傷が痛くて眠れないよ。
O)手で腹部を押さえ，苦痛表情呈している。ボルタレン座薬を投与する。

例2：SOAPでの記録

S)傷が痛くて眠れないよ。
O)安静時にも手で腹部を押さえ，苦痛表情呈している。
A)創部痛増強し休養がとれていない。
P)ボルタレン座薬を投与し，鎮痛効果を評価する。

まわりのスタッフが書いていない，先輩が書いていない。そんな小さな世界はどうでもいいのです。看護実践の証明が必要になった時に誰が証明してくれますか？まわりのスタッフや先輩の証言？証言は書証を補うものであり，証拠となる証明は書証，つまり看護記録です。

周りがやっていないから(やっているから)と言って，それが普通とか正しいとは限りません。日本看護協会のガイドラインを見て下さい。検索してもいいでしょう。看護記録に何が求められているのか。そして，始めましょう。

日本看護協会の会員サイトにログオンすると，ガイドラインがダウンロードできます。看護記録に関しては「看護記録および診療情報の取り扱いに関する指針」をCheck。

A(アセスメント)やP(計画・実施)が書けない，または時間がかかってしまうから書けないのは，何を書いたらいいのかわかっていないからかもしれません。必要以上に難しく考えている人もいますが，押さえるところさえ押さえておけばシンプルでいいのです。看護過程やSOAPの基本的なところがわかれば何を書いたらいいのか迷わずに済みます。